SURAT PERNYATAAN, surat rekomendasi, formulir pendaftaran

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                           :  J u a i d i,QH.,S.Kom.I

Tempat tanggal lahir   : Pesantek Lauq, 25 Desember 1986

Alamat tinggal            : Pesantek Lauq, Desa Setiling, Kec. Batukliang Utara,

                                      Lombok Tengah  Nusa Tenggara Barat.

Pilihan program           : Manajemen Pendidikan / Kajian Islam Nusantara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1.      Pernah belajar dan mukim di pesantren selama 9  tahun ;

2.      Tidak sedang menerima beasiswa pendidikan dari lembaga manapun;

3.      Telah hafal Al-Qur’an 3  juz;

4.      Mampu membaca kitap kuning;

Di samping hal di atas, saya menyatakan bahwa jika saya lulus sebagai peserta Pendidikan Kader Ulamak Direktorat  Pendidikan Diniyah Dan Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama maka saya:

1.      Sanggup tinggal di pondok pesantren yang telah ditunjuk selama proses pendidikan

2.      Berkomitmen mengikuti progtam hingga selesai (selama 2 tahun). Jika mengundurkan diri / tidak lulus maka saya akan mengembalikan biaya pendidikan yang saya terima kepada kas Negara.

3.      Jika selesai lulus, saya siap kembali ke pesantren untuk masa pengabdian.

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, 13 November  2014

Yang Menyataakan

J U A I D I, QH.S.Kom.I  

YAYASAN PONDOK PESANTREN ISHLAHUL UMMAH

NAHDLATUL WATHAN

     Lendang Kekah, Tampak Siring, Batukliang, Lombok Tengah, NTB 83552

Akta Notaris Nomor: 87 Tahun 1998 Tanggal 24 Oktober 1998

 

SURAT REKOMENDASI

Nomor:  09/YPP-IU/NW/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : TGH.Abdul Malik Mahmud,QH.S.Sos.i

Selaku                          : Pimpinan Pondok Pesantren

Alamat                         : Lendang Kekah, Desa Tampak Siring, kec. Batuklian,   

                                       Lombok Tengah NTB.

Menerangkan bahwa:

Nama                           :  J u a i d i ,QH.,S.Kom.I

Tempat tanggal lahir   : Pesantek Lauq, 25 Desember 1986

Alamat tinggal            : Pesantek Lauq, Desa Setiling, Kec. Batukliang Utara,    

                                      Lombok Tengah  Nusa Tenggara Barat

a.       Terlibat aktif dalam mengelola / mengajar di pesantren

Nama pesantren    : Ishlahul Ummah Nahdlatul Wathan

Alamat                  : Lendang Kekah

Selama                  : 6 Tahun (sejak Tahun 2008 – Sekarang).

b.      Domisili yang bersangkutan atau pesantren yang dikelola /diajar oleh yang bersangkutan itu berasal dari daerah tertinggal, terluar, dan terdepan (Ya / tidak)

Sehubungan dengan hal di atas, kami merekomendasikan agar yang bersangkutan mengikuti seleksi Beasiswa Kader Ulama Direktorat Pendidikan Diniyah Dan Pondok Pesantren Direktorat Jendral Pendidikan Islam Kementrian Agama RI Tahun 2014 dengan alasan:

Meningkatkan SDM (Sumber Daya Manusia) dan Intlektual pengajar pondok pesantren

Demikian surat keterngan dan rekomendasi ini dibuat dengaan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direkomendasi oleh Pimpinan Pesantren ;

13  November  2014

TGH.Abdul Malik Mahmud, QH.,S.Sos.I

                

   KEMENTRIAN AGAMA RI

                        DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jln. Lapangan benteng barat nomor 3 – 4 jakarta

Telp. (021) 3811642,3811654,3812216,3811214

                     FORMULIR PENDAFTARAN

                    BEASISWA PENDIDIKAN KADER ULAMA

                TAHUN 2014

Bidang yang dipilih   : Manajemen Pendidikan / Kajian Islam Nusantara

Lokasi ujian               : Kanwil Profinsi Nusa Tenggara Barat

Identitas diri:

Nama                         : Juaidi, QH.,S.Kom.I

Jenis kelamin            : Laki-Laki

Tempat tanggal lahir : Usia 28 tahun

Alamat tinggal          : Pesantek Lauq, Desa Setiling, Kec. Batukliang Utara,   

                                    Lombok Tengah  Nusa Tenggara Barat

Alamat kontak          :

Pekerjaan                  : Suwasta

Setatus perkawinan  : kawin

Hafal Al-Qur’an       : 3 Juaz

Pengalaman Pesantren:

1.      Pesantren ……………………………………………………………………...

Kab………………………….mulai thn……………………….sd……………

2.      Pesantren ……………………………………………………………………...

Kab………………………….mulai thn ……………………….sd……………

3.      Pesantren ……………………………………………………………………...

Kab………………………….mulai thn ……………………….sd…………...

Pengalaman pendidikan:

1.      Tingkat MI     :……………………………………Kab……………………….

2.      Tingkat MTS :…………………………………….Kab……………………….

3.      Tingkat SMU :…………………………………….Kab……………………….

4.      Tingkat S1     : Institut Agama Islam Hamzanwadi (IAIH)

                       : Fakultas Tarbiyah

                       : Jurusan  / Prodi Dakwah

                       : Tahun lulus  

                                   : Alamat Perguruan Tinggi Anjadi, Desa Anjani, Kec. Suralaga,  

Foto 3x4 ( 2 lembar )

                                     Kab. Lombok Timur, Nusa Tenggara Barat

                                                                                            

                                                                                                13 November 2014

                                                                                   

                                                                                                J u a i d i, QH,S.Kom.I